广东拟推医保黑名单,医药机构、医保医师、参保单位及个人如侵害医保基金将受惩罚

今后,医药机构、医保医师、参保单位及个人一旦发生侵害医保基金的行为,可能被列入医保黑名单!近日,广东省人社厅发布《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管的意见(征求意见稿)》(以下简称意见稿),进一步明确规范医疗服务机构、定点零售药店、医保医师等的医保行为,这些机构和个人一旦违规将受惩罚,将被终止服务协议甚至移交公安机关。其中,意见稿要求参保人不得出借、转让或恶意使用社会保障卡,否则就是违规。

■新快报记者 沈逸云

●医疗机构

累计暂停3次

服务协议或将被解除

意见稿提出,要完善医疗机构服务协议。具体而言,要加强对医疗机构协议执行情况的监督和考核,将考核结果与诚信档案、年度保证金返还、年终费用清算、次年总额分配、分级管理和协议续签等内容挂钩。

医疗服务监管重点包括:参保人员就诊人数,医疗总费用和增长率,短期二次返院率,自费率,药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等。

对违反协议的医疗机构,根据违约情节和性质轻重,依据有关规定和协议约定,相应采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等措施,同时对已支付的违规医保费用予以追回。

需注意的是,医疗机构服务协议有效期内累计3次被暂停协议(包括暂停结算限期整改),或造成严重后果及重大影响的违规行为,解除服务协议,原则上1年内不得重新签订服务协议;涉嫌犯罪的将被移送公安机关。对存在欺诈骗保行为的医疗机构,在核定绩效工资总量时给予适当核减。

●零售药店

用医保刷卡销售日用品

将被终止协议

在对定点零售药店的监管上,根据意见稿,各地将加强巡查稽核,重点检查药品进销存情况,医保用药售药的合规性,是否存在非合法渠道购药、未按处方规定售药、非法售药、虚假售药、串换药品等情况,是否存在利用医保个人账户刷卡销售日用品、食品等问题。

对存在侵害医保基金行为的定点零售药店,终止服务协议,原则上1年内不得重新签订服务协议;涉嫌犯罪的,移送公安机关。

●参保人

不得出借、转让或恶意使用社保卡

对于参保人,意见稿要求,不得出借、转让或恶意使用社会保障卡,不得伪造、变造病历资料、鉴定意见、支付凭证等骗取医保待遇,不得轻病入院、挂床住院,骗取或协助他人骗取医保基金要承担法律责任等。规范参保人员的就医行为,逐步建立健全参保人员诚信档案制度。

对于医务人员,则将加强医保费用异常数据分析,重点分析服务人数、人次和增长情况,药品处方情况,以及次均费用和总费用增长等信息,对有违规记录、出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查。

在数据监控上,意见稿表示,将推广人脸识别等技术,推动医药机构工作人员实名登录、参保人员实名就医。

●诚信体系

将建立全省互通的

医药机构诚信档案

意见稿透露,将建立全省互通的医药机构诚信档案,结合医疗机构分级管理,逐步建立医药机构负面清单,将医药机构守法诚信列入劳动保障守法诚信评价系统。

令人关注的是,意见稿提出将实行医药机构、医保医师、参保单位及个人黑名单制,医保重大违法行为列入劳动保障重大违法行为社会公布范围,并通报相关管理部门。

社保经办机构建立诚信档案跟踪机制,针对不同违规对象,根据风险程度设置不同监控期限,医药机构和医保医师监控期限不少于12个月,参保单位和个人监控期限不少于6个月,监控期限满且期间无不良记录的,移出重点监控范围。

此外,严格执行黑名单惩罚机制,被列入黑名单的医药机构,解除服务协议,原则上1年内不得重新签订服务协议;被列入黑名单的医保医师,立即停止医保处方权,原则上3年内不得签署医保处方。