法院提醒:因病历字迹潦草影响鉴定,由医方承担不利后果

12月24日,广州市中级人民法院召开新闻发布会,发布了《广州法院医疗纠纷诉讼情况白皮书(2015-2017)》(以下简称“《白皮书》”),据了解,这是继2015年首次发布白皮书后,第二次发布医疗诉讼白皮书。

在广州中院二审的医疗纠纷案件中,有77%的案件医方被判承担责任,相比2012年至2014年有上升趋势。此外,因为医务人员书写的病历字迹潦草,无法辨认导致影响鉴定,所造成的不利后果由医院承担。

■新快报记者 何生廷 通讯员 甘尚钊 何晶 张静霞

数据

一审医疗纠纷收案数量下降 医患关系缓和

《白皮书》显示,2015年-2017年,广州基层法院受理一审医疗纠纷案件共计895件,广州中院受理二审案件共计289件;在2012年至2014年,广州基层法院收案共计1207件,广州中院收案共计212件。

其中,越秀区、天河区、海珠区、番禺区、花都区、白云区等中心六区收案数占一审收案数的80.22%,越秀区、天河区、海珠区占比名列前三,分别为30.06%、12.51%、11.51%。

广州中院民事审判庭庭长陈冬梅表示,一审收案数稳中有降,二审收案数基本平稳。近年来,在人民法院、各级卫生与司法行政部门共同推动下,诉前联调机制、医疗纠纷人民调解委员会等第三方调解机制日益完善,效应显现。

“误诊、漏诊、误治”诉讼占比超85%

《白皮书》中显示,案件诉求类型方面涉及面广,从涉及的医疗机构看,既有公立医院,也有民营医院;从涉及的医疗过失类型看,存在医疗机构及其医务人员违反诊疗技术规范的过失、违反伦理规范的过失、违反管理规范的过失等多种情形。

记者留意到,《白皮书》分析称,绝大多数案件是由患者作为原告起诉医疗机构,诉因涉及诊疗行为妥当性、误诊误治、延误治疗、过度医疗、告知说明义务以及医疗产品责任等;极少数案件是由医疗机构作为原告提起诉讼,患方一般是因为拒绝办理出院以及不支付医疗费而成为被告,案由多为医疗服务合同纠纷。

值得注意的是,在结案的263件二审案件中,患者提出“误诊、漏诊、误治”诉讼请求的有224件,占比最大达85.17%,其中175件法院认定医方存在上述过失,支持患者诉求。

不过,陈冬梅表示,与各级医疗机构为患者提供的诊疗服务总量对比,医疗纠纷尤其是进入诉讼程序的医疗纠纷案件数量占比非常少。

一般来说,误诊漏诊误治以及治疗不及时极易引发医患冲突。一时的误诊漏诊并非一概构成过失,但如果因诊疗活动不符合当时医疗机构的医疗水平,导致患者遭受不应有的损害,判例持较为严厉的态度,此类过失往往会导致医方承担较重的责任。

医方担责比例上升 近三年占比超77%

据陈冬梅介绍,随着鉴定模式的转变,对医疗过失、因果关系等涉及医学专门性问题的查明从过去的“由医学会组织医疗事故技术鉴定为主、由法医学鉴定机构为辅”的鉴定模式转变到“由法医学鉴定机构组织医疗损害鉴定为原则,由医学会组织医疗事故技术鉴定为例外”的鉴定模式,医疗过失认定率上升,在判决结果上体现为近三年医疗机构承责比例较前上升。

2015年-2017年期间,二审以判决形式审结案件共计229件,医方承担责任的案件有178件,占比77.73%,这个数据在2012年-2014年为65.1%。这178件案件中,有6件由医疗机构承担全部责任;有41件案医方不承担责任,占比17.9%(备注:有10件案件无关责任认定)。

记者留意到,如何完善医疗纠纷调处机制依然是难点。据介绍,一直以来,医疗纠纷一、二审案件调撤率均明显低于其他民事案件。2015年-2017年,医疗纠纷一审调撤率为38.43%、28.09%、22.83%;二审案件调撤率为7.69%、6.58%、3.25%。

“医疗纠纷案件调撤率连续走低,反映了医疗纠纷案件较其他民事案件调处专业性强、难度大的特点,这也进一步说明进入诉讼程序的医患双方矛盾更为尖锐,更期望人民法院能够通过判决‘输出正义’。”陈冬梅说。

病历字迹潦草影响鉴定 不利后果由医院承担

不少病历上字迹潦草,可以说是难以看懂的“天书”,这种经历几乎每个病人都曾遇到过。尽管一直饱受诟病,但“天书病历”至今仍然存在。

据了解,病历资料是医疗损害鉴定的关键材料,病历资料真实性争议因此成为医患争议的核心问题之一,也是医疗纠纷审判中长期面临的难点问题。

病历书写、修改瑕疵主要体现在病历书写错误、字迹潦草无法辨认、漏签名、日期有误、电子病历制作不符合规范等方面,这往往会引起患方强烈质疑,诱发纠纷发生,激化医患矛盾,少数案件因此陷入诉讼僵局。

最高人民法院司法案例研究院在12月12日主办的“案例大讲坛”上,公布过一个案例:在一起刘某、高某与某儿童医院医疗损害责任纠纷案中,医务人员书写的病历字迹潦草以致难以辨认,最终导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别,最终鉴定意见为某儿童医院的医疗过错参与度为10%-80%。

从近三年的案例看,医疗机构在病历书写、修改、管理方面仍然存在不同程度的瑕疵和不足。中小医院、诊所、医疗美容机构、男科医院的病历书写不规范问题突出,中小医疗机构伪造、篡改病历的情形时有发生。

广州中院表示,病历资料记录不全面、不完整及病历书写不规范等瑕疵,会直接影响人民法院对医疗机构履行告知义务事实的认定。伪造、篡改、毁灭病历资料的,可无需鉴定而推定医方有过错;因病历书写瑕疵影响医疗损害鉴定的,由医方承担不利后果。

广州中院建议,医疗机构及其医务人员应当严格按照《病历书写基本规范》及《中医病历书写基本规范》的要求书写、修改病历资料;使用电子病历的,应采取可靠的技术手段保障电子病历的真实性。

个案

诊所违规开精神类药物 致患者死亡后伪造病历

广州某门诊部为个体诊所,经营者张某达,医疗机构执业许可证核准范围不含精神类疾病科目。

2015年5月26日12时,患者谢某君因生育后出现抑郁症状,在亲属李某艳陪同下,乘出租车前往门诊部就诊。因患者不愿下车,李某艳拨打门诊部电话,门诊部医生下楼为出租车上的谢某君诊治,诊断患者为抑郁症,开出“脑舒通”胶囊等四种药物,患者家属支付医疗费640元。

根据医嘱,谢某君即时口服两粒“脑舒通”胶囊,随后在出租车上沉睡,呼之不醒。李某艳发现谢某君昏睡,数次拨打门诊部电话求助,接线医生告知是正常药物反应,不需要叫救护车。谢某君当天约17时在家中死亡。

死因鉴定意见认定,谢某君在患有窦房结、房室结中度脂肪组织浸润等病理基础上发生猝死。门诊部经营者张某达承认为患者开出氯氮平或者含有氯氮平的药物。

在广州市黄埔区卫计局调查期间,门诊部提交了患者的《门(急)诊通用病历》1本和《医疗机构统一处方笺》2份。患方家属称当日并没有写病历,上述病历是医方为应对调查而伪造。

随后患者家属向法院起诉,一审判决该门诊部承担60%的民事责任,赔偿622711元。某门诊部不服提出上诉。广州中院认定该门诊部违规开展精神疾病诊疗活动、伪造病历资料,违规开具精神类药物,致患者服用后诱发猝死,应承担民事责任,据此驳回张某达的上诉。因门诊部二审期间已经注销登记,故应由经营者张某达承担责任。