脑转移是癌症尤其是胸部肿瘤治疗常见的难题,不但患者头痛,医生也很头痛。研究显示,每10个非小细胞肺癌患者中,就有3-5人会发生脑转移,腺癌患者中比例更高。小细胞肺癌患者约15%在确诊时已有脑转移,而确诊后2年内,累计半数以上的患者会出现脑转移。在日前召开的2019年广东省胸部肿瘤防治研究会(GASTO)脑转移专业委员会第五届年会暨脑转移瘤综合治疗学习班上,专家指出,胸部肿瘤脑转移的治疗方法主要有手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等,多学科会诊(MDT)更利于找到最适合病人的方法。
■新快报记者 梁瑜
用药
靶向、免疫治疗等新型药物穿透血脑屏障
脑转移瘤是指原发于身体其他部位的肿瘤细胞转入颅内,其发病率占颅内肿瘤的3.5%-10%。专家介绍,血液和大脑之间存在着一道“屏障”,学名叫“血脑屏障”。正常情况下,它可以阻止血液中某些有害物质进入大脑,但同时也阻挡了多数抗癌药物的到达,使大脑成为癌细胞的藏身之所。
因为血脑屏障,肿瘤药物进入到脑内的浓度很低,这是个需要解决的关键问题。“脑转移的治疗,关键是找到对他/她有效的药物。一旦发生了脑膜转移,血脑屏障效应更强,到达肿瘤的药物有效浓度更低,对用药的要求更高。”中国医药大学附属医院陈鸿仁在会上指出,“目前一些新型药物,具有能穿过血脑屏障的能力,让癌细胞无处可躲。”他称,这些新型药物包括靶向药物和免疫治疗药物。
脑转移瘤常见的原发肿瘤依次为肺癌、乳腺癌、肾癌和黑色素瘤等,肺癌、乳腺癌这两类胸部肿瘤占了大部分。陈鸿仁介绍,30%-40%的EFFR、ALK的肺癌病人会发生脑转移,他们适用靶向药物。现在越来越多学者关注靶向药物在非小细胞肺癌脑转移患者中的治疗作用,它们能有一定比例透过血脑屏障,对于非小细胞肺癌的脑转移有治疗作用,可用于EGFR突变的人。
免疫治疗对脑转移有没有作用?过不过得了血脑屏障?陈鸿仁认为,淋巴循环是可以进入脑内的,因此免疫药物治疗脑转移是可行的。
手术
是否手术 应充分考虑病人能否获益
“脑转移瘤是否脑内肿瘤?”论坛上,中山大学肿瘤防治中心神经外科主任牟永告主任医师首先提出了这个问题。他认为,不同原发肿瘤的脑转移瘤在脑部的分布有区别。而从脑转移瘤的细胞来源、生长机制、生长方式和术中所见,他认为脑转移瘤是脑外肿瘤!
血脑屏障是化疗、靶向药效果不好的原因吗?牟永告继续发问。他认为,脑转移瘤会破坏血脑屏障,让其通透性增加,不同部位的脑转移瘤、同一脑转移瘤内通透性可以不同,虽然通透性增加,但仍有限,血脑屏障仍是脑转移瘤化疗效果欠佳的原因之一但不是主要原因。
至于手术的指征,牟永告指出,一是单发、直径≥30mm,占位效应明显的脑转移瘤;二是多发,有责任病灶(严重的临床症状、危及生命、可切除)的脑转移瘤;三是全身情况良好、可耐受手术、预期可以手术获益的脑转移瘤;四是需明确病例、分子诊断的脑转移瘤。
放疗
全脑放疗、立体定向放疗各有适应症
放疗对脑转移瘤来说,有举足轻重的作用。北京大学深圳医院放疗科主任刘雅洁主任医师表示,脑转移瘤的治疗目的是缓解症状、保留功能、提高生活质量和延长生存期。
从上世纪90年代到2010年左右,对多发的脑转移均进行全脑放疗,即手术结合术后的全脑放射治疗,中位生存期有9-10个月。许多年来,全脑放疗仍然是脑转移瘤的标准治疗。但是,全脑放疗对长期存活的病人而言可能出现迟发性放射损伤,即造成神经认知功能下降,主要表现为记忆力下降,降低患者的生活质量。
于是,以伽玛刀为主的立体定向放疗(SRS),更高剂量、更适形、更低毒性,有微创、有效、易耐受的优势,适合不可手术的位置(肿瘤靠近重要功能区、位置深)、少发病灶(只有1-3个脑转移瘤)、肿瘤<35mm、不能耐受手术(如不能承受麻醉)的脑转移瘤病人。在放疗中将海马保护起来,还能保护神经认知功能。
另外,刘雅洁称,与手术相比,立体定向放疗最适合单发脑转移瘤,可达到与手术治疗相当的控制率,并可适用于多达10个脑转移瘤的治疗。
然而,并不是以立体定向放疗取代全脑放疗。“虽然全脑放疗的适应症逐渐变窄,但仍占据重要位置。”刘雅洁表示,单发的脑转移瘤,术后放疗可以带来生存获益;术后全脑放疗与局部放疗没有明显的生存差别。
GASTO Brain倡导MDT,以让更多病人获益
记者了解到,本次大会是广东省胸部肿瘤防治研究会(GASTO)脑转移专业委员会第五届年会,大会主席、GASTO脑转移专业委员会(GASTO Brain)主委、中山大学肿瘤防治中心陈丽昆主任医师表示,成立GASTO Brain的初心是做一个真正交流和合作的平台,现在也是初衷不变。成立5年来,GASTO Brain已逐渐发展为全国比较有特色的脑转移治疗方面的平台,并得到全国各地专家的认可。
大会还为中山大学肿瘤防治中心脑转移瘤MDT举行了简单的一周年庆典仪式。据介绍,中山大学肿瘤防治中心脑转移瘤MDT成立于2018年10月10日,以牟永告、陈丽昆教授为学科带头人,接诊时间为每月第一个周三下午。截至2019年10月9日,共会诊69例脑转移瘤患者,其中肺癌脑转移45例、乳腺癌脑转移7例、肠癌脑转移4例、胃癌脑转移2例、鼻咽癌脑转移2例、卵巢癌脑转移1例、其他8例。
