为进一步推动和规范健康保险发展,11月12日,银保监会对《健康保险管理办法》进行了修订(下称《办法》),完善健康保险的定义和业务分类,如将医疗意外险纳入健康保险范畴。有业内观点认为,加强医疗意外损害保障是医疗领域普遍关注的问题,对于保护患者利益、减少医疗纠纷具有重要意义。据了解,该《办法》自2019年12月1日起施行。

■新快报记者 刘威魁

医疗意外保险纳入健康险范畴

《办法》对健康保险定义和种类进行完善,明确了健康保险的经营条件,对健康保险产品的开发设计、备案审批、销售和理赔管理等作出了明确规定,明确和统一了财产险、人身险公司健康保险业务准备金评估规则等。

值得注意的是,《办法》将医疗意外保险纳入健康保险,并对医疗保险、疾病保险、护理保险定义进行了完善,明确了医疗意外保险概念。

“医疗意外”是医疗领域一个约定俗成的词,主要是指医疗行为没有发生理想的治疗效果并造成损害。这种损害有预见可能,但医疗机构和医护人员并无责任。

据银保监会有关负责人介绍,“医疗意外保险”并非“意外保险”。由于个体差异性、疾病的复杂性以及医疗技术的局限性等原因,同样的医疗行为对于不同病人可能有不同的医疗结果,“行为”与“结果或者目的”不具有一一对应性,医疗行为结果的发生具有很大的偶合性。

中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠认为,当前大部分公立医疗机构都有投保医疗责任险,提供因院方导致的医疗事故保障。新增医疗意外险后,非院方责任而导致的医疗事故可由其保障,实现了医疗风险的“全覆盖”,有利于保费消费者利益,避免医患纠纷。

鼓励提供健康管理服务

根据《办法》规定,保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合,提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务,降低健康风险,减少疾病损失。

国务院发展研究中心金融研究所教授朱俊生表示,近年来我国健康保险与健康服务业不断融合,呈现如下发展态势:“健康保险”+“健康服务”深度合作;“保险资金”+“健康产业”资本投资;“健康产业”+“健康保险”反向跨界。

朱俊生举例说:“保险公司进一步加强与医疗、体检、护理等机构合作,一方面在健康产品中为参保人提供健康风险评估、健康体检、健康咨询等服务。另一方面,通过发挥支付方管控力量,加强对医疗行为的监督和对医疗费用的控制,促进医疗服务行为规范化。”

《办法》明确,健康保险产品提供健康管理服务,其分摊的成本不得超过净保险费的20%。超出以上限额的服务,应当单独定价,不计入保险费,并在合同中明示健康管理服务价格。而2012年原保监会《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》,健康管理服务类成本合计不得超过保费的12%。

“此举将鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合,加重健康保险产品中健康服务的作用,提升管理健康服务能力,也给保险公司探索健康保险带来更大的空间。”朱俊生认为,健康管理是体现健康险价值创造的重要方面,保险跟医疗服务结合得越紧,保险加医疗做得越好,保险越能够介入医疗服务过程,也更有助于提升消费者的医疗服务质量。