普惠型医疗险持续迭代优化，赔付率不断提高

近日，广州市专属的普惠型商业医疗保险（下称“普惠型医疗险”）“穗岁康”公布2024年理赔情况，去年理赔率约为83.3%，同比有所提高。近年来，普惠型医疗险持续迭代优化，提高产品赔付率，部分甚至突破100%。

■新快报记者 林广豪

20-40岁人群赔付金额及人次提升

数据显示，2024年，“穗岁康”全年赔付金额达5.3亿元，赔付案件19.1万件。参保人群中，20岁-40岁人群赔付金额及人次均有所上升，其中赔付金额同比增长18.6%，赔付人次也从10.3%上升到11.2%。相关负责人表示，80后、90后群体面对职场和生活的双重压力，重疾发生率仅次于老年人这一年龄段，显示疾病趋于年轻化。

“穗岁康”总体赔付率的变化也备受关注。新快报记者根据官方数据粗略计算，“穗岁康”2021年度-2024年度的参保人数分别为367万人、383.7万人、367.3万人、353.4万人，每年的赔付率分别为71.1%、89.8%、78.7%、83.3%。

赔付率保持平稳且在合理区间是观察医疗险稳定性的重要表现。山东临沂的“临沂保”自2021年举办以来，整体运行稳健，三期赔付率都达到85%以上。此外，有部分产品近年甚至突破100%。例如，江苏镇江2024年11月披露，截至当时，“镇江惠民保”累计赔付金额超2亿元，赔付率逐年上升，2023年赔付率高达111.8%。

然而，关于普惠型医疗险赔付率合理区间的说法众说纷纭。部分地区对此提出明确的目标，例如不低于85%、达到90%以上等。有报告指出，获得政府较大支持的保险产品往往设有待遇动态调整机制，一旦实际赔付率未达到预期目标，便会采取提高报销比例、减少免赔额度等措施来提升保险待遇。业界普遍认为，保本微利应成为此类产品可持续发展的主流。

有产品首创“特定情形0免赔”

记者注意到，为增强投保人获得感等，近年来多款产品在产品设计、保障责任方面作出优化。以“穗岁康”为例，2025年度提高持续参保未获赔人群的保障，并提出二次补偿方案。“杭州市民保2024·升级版”在全国惠民保中首创“特定情形0免赔”，针对恶性肿瘤、较重的急性心肌梗死等28种严重疾病和意外事故导致的住院，实现0元起赔。

南开大学金融学院养老与健康保障研究所所长、教授朱铭来等人建议，普惠型医疗险可通过设置续保优惠、连缴多得等机制增强用户黏性。在服务体验方面，要持续深化健康管理服务，既要关注健康人群的保健需求，也要重视既往症人群的就医购药体验。同时要优化理赔流程，积极推进一站式结算，加强异地就医保障，切实提升参保人的获得感。