其2024年总保费收入同比下降12%

近日，瑞众人寿保险有限责任公司（下称“瑞众人寿”）及其广东分公司因拒赔重疾保险金被诉至法院，后者被判赔30万元。此案折射出交界性肿瘤的理赔纠纷现象，多家险企曾以行业新规范施行为由拒赔而败诉。有业内人士建议优化重疾规范，避免因受病种限制而不能获得保险保障的情况发生。

■新快报记者 林广豪

瑞众人寿陷交界性肿瘤理赔纠纷

中国裁判文书网发布的判决书显示，2016年10月，原告王某为自己投保了“华夏健康人生重大疾病保险”，保险金额为30万元，保障终身。去年8月，王某因下腹痛就诊，后进行经腹全子宫切除术等治疗，被确诊为卵巢交界性肿瘤（交界性子宫内膜样肿瘤IA期）等疾病。在收到王某的理赔申请后，被告瑞众人寿广东分公司给付轻症疾病保险金6万元（扣除保单借款后实付40271.25元），但王某认为其病情符合合同中关于重大疾病的保障约定，被告应赔付基本保额30万元。

瑞众人寿广东分公司辩称，王某所接受的手术属于轻症疾病的保障范围，另根据2020年11月5日发布并施行的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（下称“重疾险新规”），交界性肿瘤等均不属于“恶性肿瘤——重度”的保障范围。

法院认为，案涉保险合同未将交界性肿瘤排除在保障范围之外，王某的临床诊断及手术治疗方案与恶性肿瘤基本相同。2020年施行的“重疾险新规”不溯及2016年合同，王某投保时适用的规范并未将交界性肿瘤排除在恶性肿瘤之外。法院判决，瑞众人寿广东分公司应当向王某支付重疾保险赔偿金30万元，即仍应支付24万元。

5月10日，瑞众人寿广东分公司有关负责人回应新快报记者称，针对上述案件，公司按照法院的判决进行赔付，不会提起上诉。

业内呼吁优化重疾规范疾病定义

新快报记者了解到，恶性肿瘤常居重疾险的出险原因首位，由于交界性肿瘤同时具有良性肿瘤和恶性肿瘤的部分特征，加之“重疾险新规”施行前行业未对该类疾病进行定性，其引发的理赔纠纷由来已久。

“重疾险新规”施行前签订的保单仍引发争议。在交界性肿瘤的理赔案例中，有的险企根据“择优理赔”方案给付重疾保险金；多家险企拒赔后被判赔重疾保险金；也有部分消费者的理赔申请未获支持。

重疾险理赔屡成焦点，有业内人士呼吁优化重疾规范疾病定义。某人身险企人士今年发文指出，“重疾险新规”完全排除了交界性肿瘤的保障责任，而部分交界性肿瘤，如来源于骨组织、软组织的交界性肿瘤的严重程度、治疗费用等均要高于符合重疾险赔付标准的“恶性肿瘤-重度”，客户罹患该类严重疾病时，急需保险保障来支持后续治疗，却受限于疾病定义而不能获得赔付，确实有悖于重疾保障本意，且极易引发客户不满，会对公众关于保险保障的认知理解产生负面影响。该人士建议重疾规范增加一类兜底疾病，涵盖在列举的重疾疾病之外但严重程度高、治疗费用高的各种疾病，同时约定医疗费用使用标准等，确保诊疗的准确性和合理性。

瑞众人寿2023年投诉同比增八成

瑞众人寿成立于2023年6月，当年11月获批整体受让华夏人寿保险业务及相应的资产、负债。瑞众人寿2024年总保费收入2368亿元，同比下降12.0%。目前，瑞众人寿尚未发布最新的年报和偿付能力报告。

2023年，瑞众人寿共收到监管机构转办及自收投诉案件合计69930件，同比增长82.0%。全国12315消费投诉信息公示平台显示，瑞众人寿及其分支共有19条投诉信息，投诉问题涉及虚假宣传等，其中11条投诉的处理结果为“未达成调解协议”。近一年来，瑞众人寿旗下分支因虚假宣传欺骗投保人、侵害消费者自主选择权等事由被罚。

去年6月4日，广州市人力资源和社会保障局发布劳动（人事）争议案件裁决结果，瑞众人寿广东分公司及其总公司分别为第三、第四被申请人，前者需要支付申请人讲师津贴、违法解除劳动合同赔偿金等共计约44.9万元。