拍案惊奇

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。近日，广东省高级人民法院发布一批医保骗保犯罪典型案例，包括虚开药品转卖、违规重复报销、医保定点机构虚假建床申领补贴、医保审核人员玩忽职守致巨大损失等涉医保犯罪行为。

今年以来，全省法院依法审结涉医保骗保刑事案件23件，涉及诈骗、受贿、单位行贿等罪名，追赃挽损505万余元。

虚开药品

●取得门特待遇后超量开药倒卖

●法院以诈骗罪判处一年六个月

2019年2月，龙某图申请了某市基本医疗保险门诊慢性、门诊特定病种的保障。取得门特待遇后，龙某图便经常到定点医院开药获得医保药品。

然而，从2020年7月18日起，到2021年4月3日，龙某图从三次不同的医院，八次悄无声息的交易中获利。在明知超量开药的情况下，他仍不合理地从三家医院开药，共计八次，将那些本应用于自身治疗的医保药品，转手卖给了蓝某某牟利，骗取医保统筹基金支付共计人民币3万余元。

不仅如此，2021年1月23日，龙某图又以另一事项骗取蓝某某1.5万元。

结果：法院审理认为，被告人龙某图以非法占有为目的，诈骗公私财物，数额较大，其行为已构成诈骗罪。鉴于其具有自首、认罪认罚等情节，犯罪主观恶性较小，可对其适用缓刑。以诈骗罪判处龙某图有期徒刑一年六个月，缓刑三年，并处罚金人民币二千元。

典型意义：参保人员不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接收返还现金、实物或者其他非法利益。对于参保人员以牟利为目的，超量购买医保药品并转卖的行为，人民法院准确认定，依法惩处，有利于维护医保基金安全，也为参保人员违法违规使用医疗保障待遇敲响了警钟。

玩忽职守

●利用残疾儿童骗取医保基金

●两名审核人员玩忽职守获刑

2013年1月至2016年10月间，时任某县级市医院院长彭某某（已判刑）等人，利用国家对残疾儿童医治政策，获取残疾人家属信任，先后诱骗多名残疾患者。他通过虚开治疗次数、伪造住院治疗相关材料，虚开治疗费、药费，骗取医保基金。

吴某某，时任该县级市社保局副局长；余某某，是该局城乡居民医疗保险股股长，二人负责复核、审核这家医院每月报送的残疾儿童医疗费用报销。

然而，二人没有认真执行国家医保报销文件规定，对医院上报的相关报表、凭证等资料未认真审查就通过，也没有组织、督促对该医院进行定期或不定期的实地监督检查。甚至，对那些明显异常的“常年累月、连续性住院治疗”的残疾儿童病例视而不见，致使医院骗取国家医疗基金，造成国家财产巨大损失。

经审计，被某县级市医院骗取的医保基金中，经吴某某审核的数据为人民币875余万元，经余某某复核的数据为人民币521余万元。

结果：一审法院审理认为，吴某某、余某某身为国家机关工作人员，在工作中严重不负责任，不正确履行自己的工作职责，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失，情节特别严重，以玩忽职守罪分别判处吴某某有期徒刑三年六个月、余某某有期徒刑三年。宣判后，二人提出上诉，二审法院依法维持原判。

典型意义：医保基金主管部门工作人员有义务严格核查报销材料的真实性、完整性和有效性，发现问题应及时纠正进行处理。人民法院准确区分责任，综合考虑被告人的工作职责、失职情况、量刑情节和犯罪后果依法作出判决，积极延伸审判职能作用，通过案件审理推动主管部门及时健全工作机制，堵塞漏洞，为促进医疗保障制度持续健康发展提供强有力司法服务保障。

重复报销

●违规重复报销骗取医保基金

●其行为构成诈骗罪获刑三年

2019年12月间，吴某娜在广州市某医院住院治疗，并在医院顺利完成了治疗费用的报销手续。

在住院期间，吴某娜认识了一位自称能帮忙办理医保报销的陌生男子。于是，她向这名陌生男子提供了自己的住院资料，用以伪造报销治疗费用的材料，同时向他支付了“感谢费”人民币500元。

之后，吴某娜于2020年2月份带着伪造的住院治疗材料回到户籍所在地，成功地重复报销了治疗费用。这份意外的“收获”让她尝到了甜头，在吴某娜第二次在广州住院后，她采取了同样的方法回户籍地重复报销此次治疗费用。

案发后，吴某娜主动退清涉案赃款人民币105439.68元。

结果：法院审理认为，吴某娜以非法占有为目的，虚构事实，隐瞒真相，骗取医疗保险基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪，应予惩处。鉴于被告人吴某娜具有坦白、认罪认罚、退缴赃款等情节，依法予以适用缓刑。以诈骗罪判处其有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币二千元。

典型意义：由于当前医疗保险制度尚在不断完善中，地区间医疗报销系统尚未完全连通，部分参保人员重复报销医疗费用，骗取医疗保障基金的案件时有发生。人民法院依法对吴某娜定罪处罚，坚决保护人民群众的“看病钱”“救命钱”，有助于保障医保制度的稳健运行和可持续发展。

虚假建床

●虚假建床，违规申领补贴骗保

●数额巨大，多人以诈骗罪获刑

某中医院是一家营利性民营医疗机构和医保定点机构，刘某平是该医院的董事长和实际控制人。

2017年11月起，刘某平、王某岭等人心中萌生了一个大胆的计划。他们指使医院员工让享受医保待遇的参保人员免费住院，以虚开医嘱、虚构医疗项目、虚开药品、伪造病历材料等方式，向某市医保局虚假申报住院人次和医疗费用骗取医保基金。

自2017年11月起至2021年3月期间，这家医院介绍虚假病人入院共8100余人次，骗取国家医保基金高达2385万余元。

其中，刘某平负责组织、策划、指挥医院的医护人员进行诈骗，王某岭负责对中介获利数据的审核、对医院内部人员的合谋诈骗配合行动进行管理。同案人林某龙、覃某伦、郭某军、邱某梅、邓某玲、何某、张某、潘某成、王某娣、梁某荣、植某明等11人分工明确，共同协助刘某平实施诈骗。

结果：法院审理认为，被告人刘某平等人结伙以非法占有为目的，采用虚构事实的方法，利用医疗保险政策，虚报医疗保险基金，骗取国家医疗保险基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。按各被告人在共同犯罪中的作用大小、犯罪情节、退赃退赔情况等，对被告人刘某平等人分别判处了有期徒刑十五年至三年，并处罚金，并对非法所得、犯罪物品等涉案财物依法处理。宣判后，刘某平等人提出上诉，二审法院依法维持一审判决。

典型意义：定点医疗机构应当加强行业自律，规范医药服务行为。定点医疗机构有组织团伙式作案，全链条专业化造假，骗取医保基金数额特别巨大，行为性质极其恶劣，社会危害性极大。人民法院发挥刑事审判职能作用，准确认定刑事责任，对刘某平等人判处有期徒刑十五年至三年不等刑罚，充分体现对医保定点机构骗取医保基金的行为依法严惩精神，有力维护了医疗保障制度健康持续发展。

■采写：新快报记者 高京 毛毛雨 通讯员 曾洁赟 惠遥遥