趋势

医保产品卷保障、卷创新

就在消费者困于追求更优质的医疗服务时，市场争先作出反应。最为直接的就是升级普通百万医疗险的保障，近年来众安保险、人保健康等公司推出0免赔的百万医疗险，其中部分产品针对1万元以内的住院医疗费用可报销30%，1万元以上100%理赔。太平洋健康、泰康在线等公司主打“用药自由”，旗下的百万医疗险升级时新增了外购药品等相关保障。

另一种较为鲜明的做法是专攻中端医疗险。记者梳理发现，去年四季度以来，太平洋产险、平安产险、人保健康、平安健康、友邦人寿等多家险企上线或升级中端医疗险。今年一季度，众安保险一款“众民保中高端医疗险”（下称“众民保”）以免健康告知、“用药自由”等为卖点，其发售10天全网保费超过1.4亿元的成绩备受关注。

众安保险资深产品专家王顺向新快报记者表示，此前中高端医疗险之所以没有成为市场的主流产品，跟它高昂的价格是分不开的。“众民保”兼顾了中高端产品要素和价格两者之间的设计，再辅以宽松的核保条件，使得覆盖的人群大大增加，不再局限于以前对中高端产品感兴趣的群体。

华泰证券分析师表示，医保支付改革的背景下，“补充”型商业医疗险的吸引力或下降，有支付力的消费者可能会转而寻求完全“独立”于医保、不受DRG/DIP支付机制约束的商业保险，可以负担医保目录外的药械和更高的住院费用。医保商保数据共享则是发展“独立”型产品的必要前提，对产品的定价、风控和控费至关重要。这类保险将独立覆盖消费者的住院医疗费用支出，因此价格较“补充”性质的百万医疗险（多小于500元/年）会有较大幅度上升。目前市场有“独立”型的高端医疗险，年保费多在1万元以上，保费规模较小。

上述分析师预计，中端医疗险更有发展前景，保费可能在3000-4000元/年。考虑到拥有资本性收入的人群，估计中端医疗险的潜在目标客群为1亿人。

王顺指出，在未来医疗险的发展方向上，保险公司有向中高端产品转化的趋势。但在产品设计上，或将向高性价比发展，以进一步打开市场份额。

药品“双目录”建设进行时

短期内，基本医保目录内药品难以满足患者对于原研药、创新药等优质医疗服务的需求，同为支付通道的商业健康险被市场寄予厚望。

今年2月19日，中国保险行业协会召开座谈会，积极研究商业健康保险药品目录（下称“商保目录”）工作事宜。据了解，商保目录是指商业健康险提供的各类保险产品和服务的清单，以及这些产品和服务所覆盖的具体保障范围。会议旨在集中行业资源构建全覆盖、多层次的商保药品目录体系。其中，全覆盖是指通过建立健全ABCDE目录体系，给予消费者更加自由的选择权。商保目录将基于不同客群依次完善A系-惠民保产品、B系-百万医疗险产品、C系-中端医疗险产品等目录建设，形成层次分明、梯度完善的保障体系。3月，商保目录-A系初稿征求意见，共包括19种适应症。

广东于此也有相关成果。据广东省保险行业协会4月16日消息，该协会完成《广东城市定制型商业健康保险特定药品目录》，并在行业内正式发布。

与商保目录定位存在一定重合，第一版医保丙类目录计划于今年发布，该目录主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但暂时无法纳入基本医保目录的药品。国家医保局称将采取多种措施，积极引导支持惠民型商业健康保险产品将丙类目录药品纳入保障范围。但有报道称，丙类目录未按计划4月1日开启申报，其在商保中的落地是业内热议的话题。

国信证券分析师指出，DRG/DIP改革通过压缩基本医保的支付弹性，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型。商保目录建设通过整合行业健康险资源，推动行业标准化发展，实现从“被动赔付”向“主动健康管理”转型的目标。未来，商保目录需进一步强化动态调整机制，探索与医保目录的联动，深化健康管理服务整合，填补多层次医疗保障缺口，促进“医+药+险”生态融合。

中再寿险总经理李奇接受媒体采访时提到，未来需要明确丙类药品目录与医保目录有效衔接，确保不对现有保障体系带来影响。对于原研药和创新药来说，支付主力应该是商业保险。通过满足中等收入及以上群体对好医、好药和多元化医疗的需求，商业医疗险需进行分层经营。惠民保和百万医疗险覆盖基础需求，中高端医疗险产品满足差异化需求。同时，需为公立医院留出自费空间，与商业保险形成互补。

挑战

中高端医疗险迭代引关注

随着“众民保”的热销，中高端医疗险的产品迭代又成为关注的焦点。4月30日后，众安保险一款高端医疗险不再接受投保，“接棒”的新产品优化理赔条件，包括部分版本无住院医疗理赔递减免赔额等，同时上调部分医疗机构责任内的自付比例。

此类产品调整曾引发争议。以去年4月某险企推出的一款高端医疗险为例，相较老版产品降低了门诊赔付比例，并且规定当年私立医院门急诊次数超过10次，则次年续保费率将提高25%。部分看重门诊保障的消费者对此不满，表示“产品变贵了”。

长寿时代研究院的报告指出，2024年度的高端医疗险市场最大声量来自“调整”。个人高疗险主流玩家的产品调整不约而同聚集在几个方向。产品设计上，保障责任和费率调整突出“限次数、限比例、限范围”。例如设立共付医院机制，超过一定门急诊次数后，客户需要自付一定比例；再则多数保司明确将根据客户上一年度门诊赔付次数校验续保涨幅因子。网络管理方面，险企基于过往服务使用情况调整医疗网络清单，主要表现包括但不限于新增昂贵医院、增设黑名单医院诊所。

有精算师表示，高端医疗险常为不保证续保产品，保障一年。保险公司对产品做调整的时候要提前考虑客户的接受程度，避免用力过猛。

上述报告认为，高疗险产品的调整究其本质是高疗险行业性的经营压力。高疗险经营基于医疗通胀、承保风险池等现实因素，调整医疗险费用其实是一种合理常态，也是一种长续发展的策略。药品和高疗等领域与普通百万医疗险相比，更考验保司的专业化、精细化经营能力，对保司的医疗险运营能力、网络管理能力、数据系统建设等提出了更高的要求。