12月7日，我国首部商业健康保险药品目录正式发布，不仅填补了商业健康保险缺乏统一药品报销标准的空白，更标志着我国迈入“双轨并行”的多层次医疗保障体系。行业观察人士认为，目录的发布让患者获取更全面的用药保障，同时也深刻影响医药行业，医药企业推动商业健康险与医药产业形成良性互动，医药创新研发将迎来更健康的产业生态。
■新快报记者 梁瑜
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衔接基本医保
商保目录偏重创新前沿高值药物
商保目录与国家医保目录呈现显著差异化特征，二者互补协同。
国家医保目录坚持“保基本”定位，覆盖安全可靠、疗效确切且靶点机理成熟的药品，重点保障参保人基本医疗需求。2025年新版目录药品总数达3253种，大幅提升肿瘤、慢性病、罕见病等领域用药可及性。而且，作为法定基本保障，它通过统一谈判和支付标准控制成本。
商保创新药品目录聚焦“超出基本医保范围”的高值创新药，纳入需符合“创新程度高、临床价值大、患者获益显著”条件，如5年内上市的独家新药、罕见病用药或CAR-T、双特异性抗体等前沿疗法，旨在满足个性化、高端化医疗需求。而且，商保目录体现灵活性和差异性，有助于保险产品错位竞争，用户可根据自身需求选择。
有行内专家指出，过去，高值药物曾面临“二元悖论”：不进医保则百姓用不起、市场放量难；进医保则需大幅降价，企业或亏损。商保目录（可视为“丙类目录”）的设立破解此困境：与医保目录同步申报调整，但定位截然不同——医保“雪中送炭”保基本，商保“促创新”成“天价药”新出路，专门吸纳价格超医保承受能力的前沿疗法，推动商保覆盖高值药。
行业观察人士表示，高值创新药先通过商保目录进入临床，积累真实世界数据和临床证据。等过几年药物价格随着技术成熟自然下降，或者其临床价值被完全证实后，再顺理成章地通过谈判进入国家医保目录，这是创新药从“实验室”到“病床”的完整路径。
目前公开信息中尚未有官方文件明确其固定的更新周期。行业人士表示，2025年的商保目录调整与基本医保目录调整同步启动，独立于基本医保目录进行评审和公布，未来能否保持“一年一调”的节奏，或将取决于政策的实际执行情况和市场反馈。
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多元支付格局
由“各自为政”到“协同分工”
事实上，在商保目录这一官方机制出现前，市场已自发形成了多元支付格局的雏形。据统计，截至2024年底，复星凯特与药明巨诺的CAR-T产品已分别被超过80款和70款商业医疗险纳入。同时，超过60%的惠民保项目也已将CAR-T治疗纳入保障范围，为商保目录的正式推出奠定了市场基础。这种自发格局主要由基本医保、惠民保、商业健康险以及患者自费等多渠道共同构成，但各层级之间的分工和协同并不清晰。
惠民保作为国家医保补充，通过地方性产品提供特药责任等保障，但其中部分药品已纳入国家医保目录，导致与基本医保出现重叠，难以形成差异化补充；商业健康险以零散的、产品导向的模式存在，缺乏统一标准，支付规则和药品准入不规范，更多是作为基本医保的简单补充。
这种自发格局的特点是碎片化、非协同，各渠道责任边界模糊，未能形成从基础保障到高价值创新疗法的梯度分工。
而官方商保目录机制的引入，除了明确分工，与基本医保的“保基本”定位形成互补，还通过企业申报、专家评审、谈判协商等标准化闭环流程，建立全国统一的药品准入和支付标准，避免了此前商业健康险“各自为政”的混乱局面。再者，通过第三方管理平台实现用药路径管理、支付结算等全程服务并全国统一执行，推动商业健康险从“事后报销”向“全程管理”转型，推动按疗效付费等创新支付模式。
最新公布的信息，药品进入商保目录时，医保部门与企业协商达成的降价区间为15%-50%。具体到每款药品的最终折扣，会根据产品的特性进行测算和评估。这将降低保险公司的采购成本，使得保险公司能够更经济地将这些高值创新药纳入其保险产品保障范围，从而扩大保障范围或降低患者的自付费用、提高报销比例。
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CAR-T疗法等高值产品
市场规模加速扩大
今年商保创新药目录价格协商中，24个药品参与，19个成功纳入，成功率约79.2%。纳入药品涵盖肿瘤治疗、罕见病及慢性病领域，其中肿瘤领域含5款广受关注的CAR-T细胞疗法。
CAR-T疗法因“量身定制”的个性化特性，难以通过规模化生产大幅降本，百万元级单次治疗费用使其始终无法跨越国家医保“保基本”门槛。在实施商保目录前，CAR-T疗法国内产品价格普遍在120万元/针左右，且患者自付比例极高。即使疗法在长期疗效上可能更具优势，但大量患者难以承担费用，限制了其广泛应用。本次商保目录一口气纳入复星凯特的阿基仑赛、药明巨诺的瑞基奥仑赛、驯鹿生物的伊基奥仑赛、合源生物的纳基奥仑赛、科济药业的泽沃基奥仑赛在内的5款CAR-T，意味着曾经因百万元级价格被挡在医保门外的“抗癌神药”终于获得国家级“身份认证”，患者可通过商业保险赔付减轻负担。
截至目前，国内已批准7款CAR-T产品，均用于特定血液系统肿瘤，自体细胞治疗占比超90%。
研发方面，《2025年中国细胞与基因治疗（CGT）产业发展及监管政策解读蓝皮书》显示，近八年中国CAR-T领域开展72项探索性临床试验、15项验证性临床试验，递交7项NDA，获批9项NDA；全球注册临床试验占比47%，仅次于美国，部分原研产品已成功出海。同时，行业正积极研发通用型In Vivo CAR-T等方向，以优化成本，提升治疗可及性。
CAR-T疗法未来可期。中研普华产业研究院数据显示，2024年我国CAR-T市场规模达150亿元；弗若斯特沙利文预测，2030年中国CAR-T市场规模将达289亿元，商保目录的制定将显著加速其市场规模发展。
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增强药企研发信心
形成医药市场新格局
首版商保药品目录的发布为创新药开辟“第二通道”，深刻影响我国医药行业尤其是医药创新。中国创新药械市场正快速发展，2024年中国创新药械市场规模达1620亿元，医保支付占44%、个人现金支付占49%，但受支付能力限制，许多创新药实际使用率不足40%。业内预计未来三年，商保支付在创新药市场占比将从不足5%提升至15%以上，尤其成为年治疗费超30万元高价值创新药的重要支付方。
这将激励药企加大研发投入，形成“研发-市场-回报”良性循环。数据显示，2022年我国创新药临床试验申请（IND）达1615件（924个品种），同比增4%；企业可申报商保创新药目录，也可以申报基本目录，“双保险”准入机制（5年内新通用名或罕见病独家药可申报商保目录）进一步增强研发信心。未来，阿尔茨海默病、罕见病等未满足临床需求领域将成研发焦点，引导资源倾斜填补空白。
药品定价机制向多元化发展。药企将实施差异化定价策略，商保引入基于临床价值和保险精算的新型定价模式，药企需针对不同支付方制定准入策略。药企与险企合作催生新商业模式，向更深层次的整合发展。如探索欧美成熟的基于疗效的风险共担协议（疗效达标后险企支付），部分药企上市前即与险企沟通临床数据推动入目录。
对险企而言，统一目录倒逼其从“价格战”转向“价值竞争”，险企需要与药企、医院、药店等建立更紧密的合作关系，通过特药保障等差异化设计形成产品特色。新华保险、平安健康险等多家险企积极参与目录建设，探索应用场景。
行业人士评价，首版商保目录仅是开端，我国商保与医药产业的深度融合还有很长的路要走，未来还需通过产品多样化、支付创新、药险深度合作进一步完善机制。
