近日，全国首版《商业健康保险创新药品目录》（下称“商保创新药品目录”）发布后，多地普惠型健康险纷纷响应，称产品覆盖药品保障。分析指出，创新药保障正成为商业健康险差异化发展的重要方向，保险公司面临精算定价等多重挑战。

■新快报记者 林广豪

普惠型健康险保障力度分化

我国首版商保创新药品目录将于2026年1月1日起正式实施，目录共纳入19种药品，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有阿尔茨海默病治疗药品等。

记者注意到，多款普惠型健康险积极响应商保创新药品目录落地，广州的“穗岁康”、深圳的“深圳惠民保”近日均发文表示，产品保障全面覆盖目录中的19种创新药。江苏南京的“南京宁惠保”称，目录中的12种创新药已纳入产品保障范围。早在今年10月，汕头的“汕头惠民保”就明确，2026年保障会覆盖商保创新药品目录，且有关费用的报销比例提升10个百分点。

然而，普惠型健康险对此类药品的保障力度不尽相同。根据药品所属保障责任，“穗岁康”的报销比例为50%-70%，保额在30万元到100万元，免赔额分别为0、1.6万元、4.5万元；“汕头惠民保”的住院全自费药品保额为10万元，免赔额为2万元，上述创新药的报销比例提升后为40%。“穗岁康”和“汕头惠民保”每人的保费分别为180元/年和96元/年。

不过，并非所有普惠型健康险都将此类保障纳入。“广州惠民保”的特定高额药品目录暂未包含商保创新药品目录的创新药。

与普惠型健康险相比，普通商业健康险对创新药的保障力度更大。以CAR-T药品保障为例，多款医疗险近年将此作为一大卖点。总体来看，相关药品的保额为200万元以上，免赔额为0，经医保报销后的报销比例最高为100%。与之相应的是，普通商业健康险的保费更高。

商业健康险覆盖创新药成趋势

国信证券分析师表示，2024年我国商业健康险保费9773亿元，其中创新药赔付占比较低，核心原因是高值药品“有药无付”，被保险人感知价值低。此次商保创新药品目录发布后，医疗险等险种吸引力将得到明显提升。

北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆向新快报记者表示，未来商业健康保险覆盖创新药是行业发展的必然方向，但普惠型健康险与普通商业健康险的路径会有所不同。前者核心价值在于填补基本医保与创新药之间的保障空白，会将更多临床必需、疗效确切但价格高昂的创新药纳入目录，但会通过设置合理的起付线、赔付比例和药品清单，在普惠性与可持续性之间寻求平衡。普通商业健康险则将此作为市场化竞争的核心要素，通过产品创新，如推出特药险、将院外特药责任作为中高端医疗险的标配，并建立动态调整的药品目录，以满足客户多元化、高品质的医疗健康需求，形成差异化竞争优势。

杨帆表示，在产品覆盖创新药保障的过程中，保险公司面临多重挑战，首先是精算定价与风险控制的挑战，其次是高昂的赔付成本与可持续经营的挑战，此外还有医疗服务整合与管理的挑战。