母亲为孩子投保了重疾险，当孩子生病时，保险公司却以先天性疾病免责为由拒赔。中国裁判文书网近日披露的一审判决书显示，太平洋人寿在一起人身保险合同纠纷中败诉，被判赔付保险金约37.6万元。

■新快报记者 林广豪

免责条款不能什么都“免责”

2018年12月，刘某乙为其出生一个月的女儿刘某甲投保太平洋人寿的“少儿超能宝两全保险（3.0版）”“附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0）版”，保险期间均为30年，自2018年至2024年间缴纳保费共计25725元。上述重疾险的保额为35万元，约定重大疾病保险金为基本保险金额和已支付保费。

2025年8月，刘某甲因病接受治疗，出院诊断为“额叶基底节出血（治愈），脑血管畸形？（治愈），颅内感染？（治愈）”，后向太平洋人寿申请理赔。9月，险企作出拒赔决定。原告刘某甲诉讼请求判令险企向其支付重大疾病保险金35万元及保险费25725元。太平洋人寿辩称，原告所患疾病“脑血管畸形”属于先天性畸形类疾病，开颅手术的治疗行为属于先天性疾病并发症，属于免责情形的延伸后果。法院认为，案涉保险条款未对“先天性畸形”进行说明。现有证据不能证明太平洋人寿履行了提示、明确说明义务，相关免责条款不产生效力，该公司不能据此免除保险责任。判决太平洋人寿向原告支付保险金375725元。

是否会上诉？新快报记者向太平洋人寿官方邮箱发送了采访提纲，但截至发稿时未获回复。

险企应清晰划定免责边界

记者梳理发现，如今不少父母注重为孩子增加保险保障，其中涉及先天性疾病免责的理赔纠纷并不少见。最高人民法院司法案例研究院今年7月转发的一则同类案例显示，险企在“责任免除”条款中对“先天性畸形”进行了加粗提示，但不足以被认定履行了法律规定的明确说明义务。险企一审被判支付保险理赔款，后提起上诉，二审维持原判。法官指出，保险公司没有在合同中明确写清楚到底哪些疾病不赔，实质上是将专业门槛和说明义务转嫁给了投保人。

兰州财经大学法学院教授史正保等人在研究中指出，在保险业务实际操作环节，保险公司处理理赔事宜常援引免责条款作为拒绝赔付的依据。被保险人可能以免责条款不具备法律效力等为由，主张保险公司履行相应的赔偿责任。研究建议，保险公司应清晰划定免责条款的边界并精准表述，明确提示义务的具体要求和履行标准等。

法官提醒，消费者投保时应仔细阅读条款，包括保险责任、免责条款等，同时保留合同、沟通记录等相关证据，如实告知健康状况。保险公司应以事实和合同为依据，依法依约进行理赔审核，不能动辄以“免责”为由拒赔。

太平洋人寿年内多次被罚

保险承担着经济“减震器”和社会“稳定器”的功能。《中国保险业社会责任报告（2024）》显示，2024年，保险业实现原保险保费收入5.7万亿元，同比增长5.7%；赔付支出2.3万亿元，同比增长19.4%。

然而，前述纠纷折射出，当险企在理赔环节动辄以免责条款为由拒赔，保险本应提供的风险保障便可能落空。

作为此次纠纷的当事方，太平洋人寿是中国太保旗下寿险子公司。2026年上半年，该公司实现规模保费1903.51亿元，同比下降1.6%；净利润240.30亿元，同比增长16.1%。今年以来，太平洋人寿多家分支因欺骗投保人、销售误导等被罚款。2025年，太平洋人寿的亿元保费投诉量为0.84件/亿元，万张保单投诉量为0.11件/万张，万人次投诉量为0.05件/万人次，均同比增长。